Actividades Cultura Científica 2025

Datos Personales

Nombre(Obligatorio)

Nombre

Apellidos

C.I(Obligatorio)

Género(Obligatorio)

Masculino

Femenino

Otra

Fecha de nacimiento(Obligatorio)

Día

Mes

Año

Edad(Obligatorio)

Dirección de residencia(Obligatorio)

Dirección

Localidad

Departamento

Pais(Obligatorio) Email(Obligatorio)

Celular(Obligatorio)Teléfono

Datos Académicos

Tiene la práctica de 3.° año aprobada(Obligatorio)

Si

No

Año que se encuentra cursando en formación docente(Obligatorio) Instituto de Formación al que concurre(Obligatorio) Localidad(Obligatorio) Departamento(Obligatorio)

Fundamentación

Motivos por los cuales se postula al Campamento Científico Nacional para estudiantes de Formación Docente(Obligatorio)

Ficha Médica

1- Asistencia médica(Obligatorio)

ASSE

Otra

2- Alergias: ¿a qué?

2a- ¿Toma medicación?(Obligatorio)

SI

NO

2b- Nombre del fármaco(Obligatorio)

3- ¿Tiene alguna enfermedad crónica?(Obligatorio)

SI

NO

3a- Enfermedad(Obligatorio)

asma

diabetes

epilepsia

Otra

3b- ¿Toma medicación?(Obligatorio)

SI

NO

3c- Nombre del fármaco(Obligatorio) ¿Qué medicamentos NO DEBE recibir?

Alimentación

4- Necesita dieta especial(Obligatorio)

SI

NO

4a- Tipo de dieta requerida(Obligatorio) Algún comentario que considere de utilidad para el Equipo Organizador